La diabetes nos acompaña full time: 24 horas al día, 365 días del año. Y al acompañarnos continuamente, también está presente en otros muchos momentos de nuestra vida en los que se ve alterada nuestra salud, como un proceso vírico, una hospitalización… o un embarazo. Para una mujer con diabetes, el embarazo es una etapa más complicada de lo que ya es de por sí para una mujer sin esta enfermedad. Porque exige previsión, planificación y una vigilancia más intensa y estudiada. Hoy las mujeres con diabetes son atendidas con un nivel elevado de vigilancia y atención, y tener un hijo es algo igual de satisfactorio y exitoso que sin una diabetes de por medio. Y es de esto de lo que hablaremos hoy: diabetes y embarazo.
Existen multitud de recursos y bibliografía para empoderarse sobre este tema. Lugares fiables en los que ir informándose como el CDC norteamericano (enlace externo) o Medline (enlace externo) son sólo dos ejemplos de los muchos portales web en los que encontrar información. Pero sin duda, la mejor y más cercana información sobre diabetes y embarazo la recibimos de nuestro equipo médico llegado el momento. Y así debe ser, porque una gestación con una diabetes pregestacional de compañera exige un abordaje muy diferente a la misma gestación en una persona sin esta enfermedad. Y controlar a una mujer en esa situación exige incluso de profesionales especializados en esta materia. Por ello, para hablar de este tema tan importante realicé una entrevista a una profesional de gran reputación en esta área: la Dra Rosa Corcoy, endocrino y Dra. de la Unidad de Diabetes del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, además de Profesora Agregada de la Universidad Autónoma de Barcelona e Investigadora Principal del CIBER-BBN (Centro de Investigación Biomédica en Red en el área temática de Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina). Con ella tuve una interesante charla que he tratado de condensar en este post. Quería tratar un tema muy importante en diabetes y para el que muchas mujeres me han pedido un post específico, manifestándome en muchos casos a través de las redes sociales el no tener suficiente información previa ante la que es quizá la decisión más importante de sus vidas.
Cómo actuar ante las hipos/hiper en el embarazo
En el tema de diabetes y embarazo la Dra. Corcoy lo resume en una palabra: personalizar. El objetivo está definido y puesto negro sobre blanco. El rango de glucemias en el que debe moverse una mujer en gestación es muy estrecho (63-140 mg/dl) y por tanto es fácil pasarse por arriba y abajo. Para la Dra. Corcoy el calculador de bolo bien programado es una herramienta crucial para controlar las siempre difíciles curvas postprandiales (después de las comidas). Pero además, hay que tener en cuenta que durante el embarazo las necesidades y por tanto los parámetros de la terapia van cambiando. Y esos ratios y factores de sensibilidad varían. El equipo médico es quien -en constante contacto con la mujer- deberá ir siempre personalizando los ajustes de la terapia con insulina para adecuarse a cada momento del embarazo. Pero la Dra. Corcoy advierte de que algo tan supuestamente universal como la gestión de una hipoglucemia cambia en un embarazo. La regla del 15 deja de ser un principio universal y hay que personalizar: “Por ejemplo con una toma de 15g. al final del embarazo, el pico puede ser demasiado alto y superar en mucho el límite superior del rango glucémico óptimo. Hay que ir jugando con cantidades, que pueden ser hasta mini dosis de 5g. de glucosa”. La regla de 15 que todos conocemos (15g. de glucosa y esperar 15 minutos para monitorizar glucemia y decidir si es necesario aportar más HC) puede resultar excesiva en muchas ocasiones en la gestación con diabetes, y mucho más si se utiliza un sistema de infusión de insulina con suspensión por hipoglucemia. Rosa Corcoy puntualiza: “si los hidratos que se han tomado suben demasiado, se ajustan a la baja al ver la respuesta que hay en un caso concreto”. La doctora aconseja además ir anotando lo que se ingiere en las hipoglucemias para aprender de cara a decisiones futuras. Siendo una práctica que no sólo resulta útil para la propia embarazada, sino también para el profesional que la controla. Es importante recoger el mayor volumen de datos posible para facilitar al clínico el ajuste de la terapia durante el resto del embarazo. Pruebas, recogida de información y en base a ello, personalizar.
Dieta con diabetes y embarazo
El asunto de la dieta es una de las cuestiones más solicitadas por las mujeres con diabetes en consulta. Trasladada la pregunta a la Dra. Corcoy, lo resume en una frase: “La regularidad en las ingestas de un día para otro es algo que facilita mucho el control en el embarazo. “Si utilizamos patrones similares en las ingestas, eso nos facilitará mucho que las curvas postprandiales sean similares y por tanto estables”. Estabilidad es la clave, ya que eso facilita el control. La doctora explica que si la dieta fuera del embarazo ”es complicada de controlar, en un embarazo lo es más: un día 4 raciones… otro 7… Eso no favorece el control. Tanto porque se pueden producir errores en el cálculo de raciones como porque si se necesitan dosis muy diferentes de insulina, puede haber diferente riesgo de hipoglucemia posterior».
Cuáles son los objetivos glucémicos
Hoy día podemos ajustar los objetivos y los rangos en cifras exactas con más comodidad, ya que disponemos de tecnologías de medición continua que dibujan con detalle lo que está sucediendo en nuestro cuerpo. Y de eso también se beneficia el control de la diabetes durante la gestación, período del que la Dra. Corcoy nos especifica el rango objetivo; 63-140 mg/dl. Ese es el margen en el que moverse durante el embarazo. El límite inferior más bajo se debe a que una mujer embarazada tiene glucemias en situación de ayuno más bajas del rango normal fuera del embarazo. Pero aún con todo, un seguimiento intensivo es necesario para no salirse de ese rango en la medida de lo posible. Además, especifica que para aquellas mujeres en seguimiento pre-embarazo debe intentar buscar el 140 pero manteniendo el límite inferior habitual de la mujer no gestante, con lo que la recomendación sería de un rango de 70-140 mg/dl.
Cuando se junta diabetes y embarazo, los objetivos de hemoglobina glicada cambian conforme cambia todo lo que va sucediendo en el cuerpo de la mujer. Así, durante el primer trimestre se establece un objetivo de 6,5% de HbA1c. Después, a lo largo del embarazo la Asociación Americana de Diabetes ADA ya está recomendando un 6%. Pero la misma cifra de glicada puede no significar lo mismo en un momento u otro. La Dra. Corcoy puntualiza un comportamiento fisiológico particular: en el embarazo a igualdad de glucemia, la hemoglobina glicada baja. No es lo mismo un 6% de HbA1c en el embarazo que un 6% en fase de pre-embarazo, durante el embarazo supone un control menos ajustado. Corcoy aconseja que ya desde antes de quedarse embarazada, la mujer debe caminar hacia el 6,5% de HbA1c. Esa cifra sería el aprobado para ese primer trimestre. A glicada más baja, si no es a costa de hipoglucemias, la nota sería mejor. Pero nuevamente advierte de las infinitas particularidades que se dan en función de cada persona: «No es lo mismo alguien recién debutado con reserva pancreática que alguien con muchas hipoglucemias, o con muchos años de evolución y más dificultad para bajar la HbA1c». Y además recuerda «siempre el ajuste de la glicada es mejor hacerlo en la fase de pre-embarazo. Si por ejemplo no se consigue con múltiples dosis de insulina por demasiadas hipoglucemias, será una indicación de que debemos pasar a otro escalón, como por ejemplo una bomba de insulina con sistema integrado».
Rosa Corcoy insiste en la importancia de empezar el seguimiento del embarazo ANTES del propio embarazo. Desde el mismo momento que se dice «quiero tener un hijo». Y explica sus ventaja: «la persona que empieza un embarazo con seguimiento clínico en la fase pre tiene ventajas. Las posibles complicaciones se han revisado antes, se le hacen los ajustes óptimos de tratamiento desde un tiempo antes… y sobre todo se ha habituado a funcionar con unos objetivos diferentes y ha cambiado el chip”. Y concreta además “también se ha reforzado la educación terapéutica para adaptarse a las situaciones cambiantes a nivel glucémico propias de un embarazo. Todo lo que haya que hacer es mejor hacerlo previamente a quedarse embarazada».
Sorpresas que te da tu endocrino
Entre las muchas anécdotas que ha vivido una persona con la dilatada trayectoria en gestión de la diabetes como la Dra. Rosa Corcoy, me gustó especialmente una situación que resumo a continuación. Se refería a una mujer que acudía a su consulta habitual con el endocrino. Hicieron la habitual revisión de los datos tanto de su glucemia capilar (no se usaba sensor en aquel momento) como de sus dosis de insulina. Y aunque encontrarse con cierta anarquía en las cifras es siempre relativamente habitual (como bien sabemos todos), la Dra. Corcoy llegó a determinar que el embarazo era la causa de aquel perfil que de repente había cambiado. En la última semana se había producido un aumento claro de glucemias a pesar de un aumento paralelo en las dosis de insulina. Cambian las necesidades de la terapia y cambia el comportamiento de la glucemia. La doctora pidió a la paciente hacerse un test de embarazo… y ¡sorpresa! Era positivo.
Qué es peor, ¿hipos o hiper?
Una de las preguntas que me han hecho casi todas las mujeres a las que consulté sus dudas a la hora de preparar este post de diabetes y embarazo era la que titula este párrafo: ¿Qué es peor, una hipo o una hiperglucemia? Quien escribe estas líneas se atrevería a decir que en el día a día de la diabetes, todos tememos más a las hipos. Por su inmediatez, por cómo condicionan, por el siempre temido miedo a perder el conocimiento o la cabeza… Tenemos más respeto a las hipos, sin duda. Sin embargo, al trasladar la pregunta a la Dra. Corcoy, la respuesta es inmediata: en la gestación las hiperglucemias son peores. «Las hipos pueden ser graves, y pueden en algún caso suponer riesgo vital, pero el problema principal son las hiper porque su duración temporal es superior. Por ejemplo, por lo que respecta a malformaciones, hay estudios en ratones en los que tanto hiperglucemia como hipoglucemia las pueden producir. Pero el tiempo requerido, traducido al equivalente para un humano supondría hasta 28 días. Por tanto no es de extrañar que las malformaciones en hijos de mujeres diabéticas se hayan asociado a hiperglucemia». Según explica la doctora, es más fácil acumular más tiempo global en hiperglucemia que en hipoglucemia durante todo el embarazo, por lo que los problemas suelen estar generados por la acumulación de tiempo en cifras altas por encima del rango. En resumen, más tiempo en hiperglucemia implica más posibilidades de complicaciones. Además de la repercusión sobre el embarazo, otros problemas que se pueden presentar son la aparición o agravamiento de las complicaciones específicas de la diabetes. Sobre todo, si esa persona ya tenía una complicación previa, la cual se agravará en su embarazo. Otra complicación derivada de la hiperglucemia en gestación es que puede necesitar un parto por cesárea. Asimismo, enfermedades hipertensivas como la preeclampsia. En definitiva, la Dra. Corcoy advierte que la diabetes es un multiplicador de las posibles complicaciones que son inherentes a cualquier embarazo. Pero la repercusión de la hiperglucemia es diferente en función del momento de la gestación. En el primer trimestre puede suponer malformaciones o aborto“. «Para el embrión, al principio del embarazo el exceso de glucosa es tóxico», advierte la doctora. El control por tanto debe ser riguroso desde el principio. Por ejemplo, las malformaciones suelen ser de órganos que se están formando sobre la semana siete o incluso antes. En este aspecto, la Dra. Corcoy es tajante: «hay que transmitir a las mujeres con diabetes que la optimización del control debe ser lo antes posible; antes del propio embarazo. Si ya ha comenzado el embarazo, las posibilidades de complicaciones son mucho mayores». Rosa Corcoy finaliza con un ejemplo contundente: «Si llega a consulta una paciente ya embarazada con seis semanas, podrá mejorar su control, pero es posible que algunos daños ya estén hechos».
Ya en el segundo y tercer trimestre (sobre todo desde la semana 20) el efecto de la glucosa podríamos decir que es indirecto. Si la madre transmite al feto una cantidad de glucosa excesiva, eso hace que el páncreas del bebé trabaje proporcionalmente de manera excesiva. Y al ser la insulina una hormona de crecimiento en la vida fetal, la consecuencia directa es un desarrollo desmesurado fruto de ese hiperinsulinismo fetal secundario a la hiperglucemia de la madre. Y la Dra. Corcoy advierte: «y esos bebés que han estado creciendo en situación de hiperinsulinismo, en las primeras horas de vida fuera de la madre ya no van a tener ese suministro de glucosa que tenían dentro de la madre. Y de ahí el riesgo de presentación de hipoglucemia neonatal».
Cómo varía la necesidad de insulina en el embarazo
La Dra. Corcoy explica en su entrevista que las necesidades de insulina aumentan progresivamente durante la gestación, pero también hay un período en el que bajan, pudiendo ser inferiores a la fase previa al embarazo. Y tras una nueva subida, al final del embarazo bajan de nuevo. O sea, que ese objetivo genérico de 63-140 mg/dl. que decíamos al principio del post supone en la práctica un reajuste continuo de las dosis de insulina para conseguirlo o acercarse al mismo. Los requerimientos aumentan y bajan en función de la fase de la gestación (y de otras circunstancias o variables de esa persona). La realidad es que cada persona que vive la situación de diabetes y embarazo puede sufrir situaciones que hacen que estas necesidades varíen. La Dra. Corcoy se congratula de que hoy día los sensores hayan facilitado este control al poder monitorizar en tiempo real la glucemia en todo momento. Y se puede realizar ese «ajuste fino» y esa personalización que mencionaba al principio de una manera más sencilla y precisa: «Cada persona requiere un ajuste personalizado. En general la necesidad de insulina rápida aumenta progresivamente, a la par que bajan las necesidades de insulina basal, ya que la placenta y el feto consumen glucosa continuamente». Durante la entrevista, la Dra. Corcoy me ilustra esos cambios de requerimientos de insulina mostrándome una interesante gráfica que os añado a continuación.
Hoy los sensores facilitan el ajuste
Como decía unas líneas más arriba, hoy día los sensores han cambiado el panorama de la diabetes y permiten un control fino mucho mayor que el de años previos. Algo de lo que no sólo se beneficia el control de la diabetes de manera genérica, sino también la terapia específica de la mujer embarazada con diabetes. Pero la Dra. Corcoy quiere destacar que antes de estos sensores también se trabajaba en ese ajuste intensivo de la diabetes en la gestación: “En la actualidad vemos el dibujo completo de la diabetes gracias a esta tecnología, y en el embarazo vemos con más detalle la gráfica completa. Pero las mujeres embarazadas con diabetes ya tenían un nivel de vigilancia de glucemia capilar intensivo antes de la aparición de estos sensores. Anteriormente, un mínimo de 8/10 controles capilares al día se consideraban necesarios para un buen control». Sin embargo, hoy vemos detalladamente el dibujo de esa diabetes gracias a la mayor resolución que proporcionan estos sistemas de medición continua: «El sensor es una herramienta cuyo beneficio en el embarazo está hoy universalmente aceptado. Los estudios han demostrado que su uso mejora el tiempo en rango, especialmente a expensas del tiempo en hiperglucemia. Tenemos sensores en el mercado que son ya veteranos y disponen de una amplia bibliografía técnica que documenta las mejoras que suponen en embarazo». Finalmente, Corcoy habla de los nuevos sistemas bomba-sensor con algoritmos y su uso en diabetes y embarazo: «de las tecnologías de asa cerrada o híbrida ahora mismo solo CamAPS* tiene autorización para embarazo y hay estudios en marcha que están buscando esa aprobación (en Bélgica con la 780G, y en Canadá con el sistema Control IQ). La doctora finaliza este punto diciendo «en breve dispondremos de indicación oficial para todos estos sistemas, aunque hoy día ya se están utilizando a veces fuera de indicación cuando las necesidades lo exigen» *(CamAPS son los algoritmos implementados en el sistema de la bomba Ypsomed).
Curiosamente, para una bomba de insulina no hay beneficios demostrados de uso en el embarazo. La literatura científica no dispone de estudios suficientemente modernos y están ya desactualizados con respecto a las tecnologías que se están usando hoy día. «Lo que hay son estudios antiguos con sistemas antiguos. Y no dan resultados consistentes de mejoría en el control glucémico y resultados perinatales», puntualiza la Dra. Corcoy. Hay que decir que esos estudios estaban hechos con bombas antiguas con escasas posibilidades de ajuste, lejos de lo que hoy permite una bomba con múltiples tipos de infusión y sets de basales. Además, las insulinas utilizadas por las mujeres, tanto tratadas con bomba de insulina como con múltiples dosis, también eran de otra generación como la clásica Regular, la NPH… La doctora afirma que en esos estudios observacionales se ve que en el primer trimestre la paciente está mejor controlada si lleva bomba de insulina, aunque al final del embarazo suelen ir peor, y con la consecuencia de tener niños más grandes. Por tanto, no hay un beneficio claro . Finaliza el punto de la tecnología hablando sobre los nuevos sistemas con algoritmos: «el problema a priori con los sistemas híbridos es que buscando la minimización de la hipoglucemia pueden quedar lejos de los objetivos adecuados a embarazo. Y cuanto más bajo puedes ajustar el objetivo en el embarazo, más adecuado y beneficioso es».
Alimentación: ¿qué puedo comer?
En este punto la Dra. Corcoy es clara: las indicaciones generales las debe marcar el obstetra porque en general lo que aplica a una mujer sana se aplica a la mujer con diabetes. Temas ya conocidos como evitar la carne o pescado crudo… especialmente el pescado graso grande… la leche no pasteurizada… una higiene alimentaria exhaustiva en ensaladas… Rosa Corcoy aboga por una alimentación variada. Y además en el caso de la diabetes, una estabilidad en las ingestas: «No es bueno que un día la dieta contenga diez raciones de hidratos de carbono y otro solo dos. Básicamente porque eso complica el ajuste». Pero además de eso, la doctora advierte que comer muchas raciones en una ingesta implica grandes cantidades de insulina, lo cual podría suponer una hipoglucemia posterior. Por lo que estrategias como dividir los hidratos de carbono ingeridos es una buena estrategia en términos de control glucémico aunque la gestión de los tiempos puede ser un inconveniente.
Otro aspecto relativo a la dieta está relacionado con la acción de la insulina y la siempre difícil correspondencia de la curva de acción con el pico postprandial de esos hidratos ingeridos: «las colas de los bolos (los efectos tardíos de la insulina de una comida) suelen ser difíciles de controlar, y a más cantidad de insulina administrada, más potencia tendrán esas colas. Y por tanto más posibilidad de hipoglucemia». De ahí la anterior recomendación que daba unas líneas más arriba: dividir las ingestas de HC para un mejor control postprandial. Pero la pregunta es entonces: ¿Cuántos hidratos de carbono debo comer en el embarazo? La recomendación de la Asociación Americana de Diabetes ADA en el apartado de dietas para una gestante es que debe tomar por lo menos 175 g. de HC al día. Para quien esa cantidad le parezca alta, la explicación es simple: el embarazo es una situación de mucha cetogénesis, y para evitarlo se recomiendan estos aportes de HC. La Dra. Corcoy advierte que si las mujeres ingieren menos (por ejemplo mujeres de complexión pequeña) hay que asegurarse de que no se están generando cuerpos cetónicos (puedes leer mi post sobre cuerpos cetónicos aquí). Del mismo modo la recomendación de Corcoy en el tema de diabetes y embarazo es no hacer dietas muy restrictivas como la tan popular en redes sociales low carb o keto.
¿Hago deporte?
En este aspecto, Rosa Corcoy responde con un contudente sí. «Actividad física sí. Aunque con todos los considerandos lógicos derivados de un embarazo: regularidad… entre treinta y sesenta minutos de esfuerzo suave o moderado… evitar situaciones de impacto en el abdomen… evitar las prácticas deportivas que impliquen acaloramiento…». Son las normas generales que indican obstetras y matronas y que aplican tanto a mujeres con diabetes como sin ella. La doctora advierte además que está demostrado que en la gestación el ejercicio físico es beneficioso. «Pero al incorporar esta rutina, es conveniente hacerlo en un momento del día en el que nos vaya a beneficiar en el control glucémico. Y evitando siempre colas de insulina de ingestas previas», puntualiza Rosa Corcoy. En resumen, cuando se junta diabetes y embarazo es clave elegir cuándo hacer el ejercicio. Y hacerlo cuando nos conviene de cara a la diabetes. Como ejemplo, la Dra. Corcoy nos pone uno de esos momentos que NO convienen: «por ejemplo la segunda parte de la mañana sería un momento poco adecuado». Finalmente, en cuanto al deporte de mayor intensidad, la doctora puntualiza que no es lo mismo cuando alguien lleva mucho tiempo (o toda su vida) haciendo deporte a un nivel más alto de lo habitual que alguien que lo haga de manera puntual o incluso se plantea iniciarlo durante el embarazo . La doctora concluye: «Una persona acostumbrada al deporte tiene su cuerpo preparado para ello, mientras que alguien que no lo está puede ver afectada su salud, y no es recomendable que aumente su intensidad en ese período precisamente».
¿Es lo mismo una diabetes que otra?
Algunas de las dudas que me formulaban las personas a las que consulté para preparar este reportaje sobre diabetes y embarazo tenían relación con el hecho de si es lo mismo controlar un embarazo con diferentes tipos de diabetes. Y la doctora comienza por dejar claro que si bien los objetivos glucémicos son los mismos (63-140 mg/dl), el tiempo en rango que se propone para una mujer con diabetes tipo 1 es >70%, mientras que para tipo 2 no está definido pero se presupone que podrá ser más alto. Además, Rosa Corcoy advierte que muy probablemente la mujer embarazada con diabetes tipo 2 estará en tratamiento con múltiples dosis de insulina. Y en cuanto a la diabetes gestacional, afirma que aunque en muchas mujeres puede bastar con ajustar la dieta, en otras será necesario prescribir tratamiento farmacológico en algún momento «Por ejemplo, una mujer que usa insulina puede llevar el esquema bolo-basal completo… pero en otros casos sólo es necesaria la insulina basal o una dosis de insulina preprandial … Como siempre, es necesario personalizar, no solo en función de la mujer sino del momento de embarazo».
Comer para dos y los dichos populares infundados
Hay muchos mitos o creencias con respecto al período del embarazo, muchos de ellos provenientes de una etapa pasada en la que los conocimientos sobre medicina eran mucho menores que hoy día. Por eso siempre se aconseja preguntar y consultar con tu profesional de salud cualquier duda antes de ponerla en práctica. Por ejemplo, con respecto al famoso dicho de que una embarazada debe comer por dos, hoy día sabemos que no es cierto. Si bien las necesidades calóricas en el embarazo, son más altas que las que necesitaría una persona no embarazada, no son del doble.
En resumen, un embarazo es un proceso lleno de particularidades y de cambios con respecto a la vida habitual. Y una de las conclusiones y consejos que Rosa Corcoy da con más ímpetu en esta entrevista que he tenido con ella sobre diabetes y embarazo es el de que siempre es preferible planificar con antelación un embarazo. No esperar al propio embarazo sino hacerlo antes. E ir ajustando la terapia antes de quedarse embarazada para evitar problemas a futuro. La doctora ilustra sus explicaciones con una frase contundente: «el embarazo no debería ser nunca una sorpresa, por lo que organizarlo antes es fundamental en diabetes».
Muchas gracias a todos los profesionales de la diabetología que se especializan en el control de algo tan desestabilizador como un embarazo. Personas como la Dra. Rosa Corcoy, con una dilatada trayectoria y una merecida reputación, a la que agradezco haberme dedicado un rato de su ajetreada agenda para ayudarme a divulgar un tema tan importante.
Imagen de portada: bgmfotografia para Pixabay.
