El lío de la financiación de los sensores

Todos hemos asistido en los últimos tiempos a una precipitación de los acontecimientos relacionados con la esperada y deseada financiación de los distintos sistemas de medición de glucosa intersticial por parte de nuestro Sistema Nacional de Salud español. Si durante un tiempo (que se nos ha hecho eterno, todo hay que decirlo) han sido los usuarios los que hemos tenido que costearnos de nuestro bolsillo -generalmente maltrecho- estos onerosos sistemas, hemos llegado a un punto en el que a día de hoy, a lo largo de la geografía española tenemos ya financiados algunos de ellos. Pero viendo la enorme confusión reinante en estos momentos… ¿cuál es la situación ahora mismo en lo referente a la financiación de los sensores de glucosa?

Financiación de los sensores: antecedentes

Primero, hay que partir de la base de que la gente normal no sabemos cuál es el procedimiento para que estas tecnologías lleguen a ser financiadas por nuestra sanidad pública. No sabemos lo más mínimo sobre estos intrincados procesos burocráticos y administrativos en los que hay decisiones técnicas, comités, lobbies, política… Y por tanto nos limitamos a esperar… y a presionar. Como colectivo numeroso, las personas con diabetes podemos hacer mucha más presión de la que imaginamos para conseguir reivindicaciones y peticiones. Lástima que la popular llamada a la acción solidaria nacida de la pluma de Lope de Vega en Fuenteovejuna a nosotros parece que nos la trae al pairo. La falta de cohesión es nuestra seña de identidad, a lo que se suma una Federación Española de Diabetes con problemas en su capacidad de seducción y que no siempre se posiciona donde debe (recordemos la campaña de petición que hizo a la Administración de financiación del sistema Flash en lugar de pedir las tecnologías intersticiales de manera genérica; histórica metedura de remo). Sin embargo, a pesar de estos «problemillas», la presión ejercida por las personas con diabetes en España ha surtido efecto. Y en mi opinión ha jugado un papel importante a la hora de acelerar esta financiación. ¿Pero cómo comenzó esta presión? ¿Cuál fue el detonante?

Sí. El FreeStyle Libre. Este sistema trajo la luz a miles de personas que desconocían esa tecnología. Y la puso al alcance de todos. Porque venderse por la web a todo quisqui permitió expandir el conocimiento de una tecnología que desde que nació estaba llamada a sustituir algún día a la medición capilar. La irrupción (y digo «irrupción» en lugar de «llegada» a propósito) de este sensor de Abbott trajo unos efectos colaterales evidentes y positivos, siendo uno de los más importantes el deseo de tener estas tecnologías. Los mimbres estaban poniéndose. Paralelamente, las sociedades científicas relacionadas con la diabetes (léase la Sociedad Española de Diabetes SED) ya habían estado elaborando documentos de consenso sobre el uso de estos sistemas intentando regular su prescripción y previendo su financiación futura. Los sistemas estaban empezando a ser introducidos en distintos sistemas autonómicos de salud, y el caos empezó a apoderarse de los pacientes.

¿Por qué tú sí y yo no?

Siempre he dicho que una de las cosas que menos me gustan de nuestro estado de las autonomías es la descentralización de algunos aspectos que considero claves. Me ganaré algunos enemigos por decirlo, pero pienso que la sanidad genera a día de hoy evidentes injusticias en forma de desigualdad ante las diferentes prestaciones y asistencia que puede recibir un ciudadano español por vivir en Cádiz, Alicante, Madrid, Barcelona, Bilbao o Pontevedra. Y no es justo se mire por donde se mire. Esto ha quedado patente en el proceso de financiación de los sensores de medición de glucosa. Mientras algunas personas ya tenían acceso gratuito a varios tipos de sensores, otras aún no tenían ninguno disponible ni visos de tenerlo. Mientras una persona con diabetes tipo 1 tenía sensores gratis en una ciudad, otra en otra parte del país con las mismas circunstancias clínicas no los tenía porque su comunidad autónoma aún no los financiaba. Así es España. Y este período de caos, frustración y cabreo generalizado está durando ya demasiado tiempo, mientras por detrás los procesos para llegar a un consenso sobre si financiar estos sistemas siguen su curso.

Llega por fin el esperado momento

Y con este caos instigador de frustración hemos estado un tiempo. Un tiempo durante el cual en unos sitios anunciaban a bombo y platillo la financiación de los sensores de uno u otro sistema, y los demás aplaudíamos por solidaridad, pero con mucha mucha envidia y un poco cara de tontos. Al cabo de unas semanas, era otra autonomía. Y luego otra. En algunos sitios un sistema, en otros varios, en otros todo… y en muchos nada. Así es España. Pero finalmente, en septiembre de 2018 el Ministerio de Sanidad hace pública su decisión de financiar «los sistemas de medición de glucosa sin pinchazos en el SNS para todos los menores de 18 años con diabetes mellitus tipo 1 que requieran múltiples dosis de insulina y más de 6 controles de glucemia al día«. Cuando dicen «sistemas de medición de glucosa sin pinchazos» se refieren al sistema Flash de Abbott. ¿Y qué hace que el Ministerio se incline por un sistema en concreto? No tengo ni zorra idea. Escapa a mis humildes competencias en asuntos de la Administración ¿Es factible que se financien todos a la vez en lugar de ir introduciendo uno a uno? Tampoco lo sé. No puedo pronunciarme objetivamente sobre un tema que desconozco. Lo que es cierto es que muchas personas manifestaron su descontento por la ausencia de otros sistemas. Está claro que queremos la opción de elegir el que mejor se adapte a cada persona, y por suerte hoy día en algunas comunidades pueden elegir, pero también entiendo que la incorporación de estas tecnologías requiere cierto carácter progresivo. ¿Por qué entra primero uno y no otro? Si lo sabe alguien, que se manifieste. Pero desde fuera y como un simple analista externo, entiendo que de los sistemas actuales el Flash es el más universal por diversas razones. Aunque también se plantean absurdos, como por ejemplo que se priorice la financiación de los sensores de medición Flash a personas con problemas de hipoglucemias inadvertidas. O a personas discapacitadas visuales. O a usuarios de bombas de insulina. A todos ellos creo que por defecto yo les daría sin ninguna duda un MCG real time. Otra cosa diferente será cuando llegue el Libre 2 con alarmas. Pero bueno, sigamos…

Poco tiempo después (en noviembre) llega por fin el esperado momento en el que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud deja por escrito lo que todos esperábamos: la inclusión de los sistemas flash de monitorización de glucosa para adultos en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. En el documento que remite Sanidad a las comunidades autónomas para su valoración (y que se filtró en los medios), el ministerio propone la financiación de los sensores progresiva -en base a unos niveles de prioridad- de los dispositivos a mayores de 18 años con diabetes tipo 1 que realicen terapia intensiva con insulina (múltiples dosis diarias o bomba de insulina) y más de seis punciones de control al día. Estos niveles de prioridad se establecen como medida de prevención para evitar complicaciones a nivel de gasto o de abastecimiento, y dejando esas decisiones un poco en manos de los profesionales médicos, ya que dichos niveles son como todos sabemos, bastante maleables.

1. Pacientes con discapacidad visual o limitaciones funcionales graves que les imposibiliten realizar punciones digitales o con trastornos funcionales cognitivos que les impidan expresar la situación de hipoglucemia.
2. Pacientes que sufran hipoglucemias de repetición, entendiendo por tales las que se producen al menos 4 veces por semana o cuando tengan un 10 por ciento de los valores de las lecturas del glucómetro por debajo de los 70 mg/dl tras realizar un promedio de 6 controles de glucemia capilar al día.
3. Pacientes embarazadas y las que planifiquen un embarazo natural o
   mediante reproducción humana asistida.
4. Restantes pacientes con niveles de HbA1c no controlados (>7,5 por ciento).
5. Restantes pacientes con niveles de HbA1c controlados (<7,5%).

Seguro que más de uno está ahora diciendo «uf, estoy en el grupo 4 o 5, qué chungo, el último». Sí, ahí estamos la gran mayoría. Pero como he dicho, estos criterios son bastante difusos y podríamos decir que casi todos los tipo 1 estamos también en el grupo 2, con lo que de golpe hemos subido de prioridad casi al máximo nivel. Evidentemente, no vas a tener problemas para conseguir tus sensores en algún momento, si eso es lo que te preocupa. Discriminarnos en grupos es una manera formal de poner por escrito algo que permita en caso de necesidad una prescripción progresiva. Un formalismo, diría yo. Pero sí es de destacar que en el propio documento del Ministerio se indica expresamente que previamente al uso del dispositivo, las personas deberán «recibir una instrucción estandarizada que incluya»:

• Procedimiento de implantación y retirada del sensor.
• Obtención e interpretación de los datos (valores numéricos y tendencias) para la toma de decisiones.
• Recomendaciones de uso.
• Limitaciones de la información aportada por el dispositivo.
• Situaciones en las que debe realizarse la medición de glucemia capilar.
• Información sobre el programa de descarga y la aplicación móvil para la gestión de datos y la monitorización remota de los mismos por cuidadores y profesionales sanitarios.
• Información sobre cómo puede contactar con la empresa a efectos de comunicar defectos técnicos del sensor o lector que tengan implicaciones de cara a la garantía y sustitución de los dispositivos y qué material tiene que conservar para estas comprobaciones.

Por tanto, la necesaria formación aparece explícitamente indicada en este asunto y no nos limitamos a dar sensores a lo loco como pasó cuando este sistema entró en el mercado. Es de esperar que el Sistema Sanitario se ponga las pilas (junto con la empresa suministradora) para que se materialice una formación obligatoria y de calidad para quien vaya a usar estos sistemas. Esto es lo que sin duda puede marcar la diferencia cuando veamos en unos años resultados en salud tras la masiva implantación de estos sistemas por nuestro sistema público. Nada me dolería más que ver que las cifras no son como todos esperamos. Como digo siempre en las charlas, la tecnología no sirve de nada si no hay una formación adecuada; no sólo a pacientes, sino por supuesto también a profesionales de salud.

Finalmente, en el documento también aparecen por supuesto las cuestiones monetarias. Todo este proceso de financiación de los sensores se estima que costará casi 70 millones de euros al año, a los que habría que deducir el coste de las tiras reactivas y lancetas de punción que se gastan a día de hoy, lo cual se estima en casi 21 millones de euros. En cuanto al nuevo sistema «de acceso» a estas tecnologías se pretende que cueste lo menos posible, por lo que el Ministerio acuerda por escrito negociar con Abbott posibles rebajas en el futuro sobre el precio unitario de cada sensor, que ahora mismo se fija en 45,45 euros más IVA, lo que supone un coste por paciente anual de 1.300€.

Y desde hace unos días, ya es oficial

Ya el 26 de abril de 2019; o sea, hace unos días, se publica la «Resolución de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia por la que se hace público el acuerdo de la Comisión de prestaciones, aseguramiento y financiación de 5 de noviembre de 2018 y 28 de marzo de 2019, sobre el sistema de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo flash) en adultos en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud» (enlace externo a documento PDF, 128 Kb.). Con esta frase tan larga se pone ya definitivamente negro sobre blanco y de forma oficial que el sistema Flash de medición de glucosa está ya oficialmente financiado en todo el país, aunque se establecen los cinco grupos ya comentados más arriba, por lo que la introducción de este sistema será paulatina.

También te los pueden quitar

En el documento también se detallan las circunstancias que conducirían a una retirada de estos sensores. Evidentemente, en condiciones normales no se le van a quitar a nadie a no ser que demuestre un notorio desinterés no sólo ya por su glucemia, sino por su diabetes y casi hasta por su salud. Algo que en principio creo que no pasa en la gran mayoría de los tipo 1, que sabemos que o nos cuidamos, o la cosa se pone fea en cuestión de semanas. Estos son los criterios de retirada de los sensores financiados:

• El paciente no utiliza el sistema al menos el 70% del tiempo.
• La tasa de ocurrencia de hipoglucemias graves y/u otras complicaciones graves supera la tasa del año previo al inicio del uso del dispositivo.
• Se producen reacciones cutáneas asociadas al adhesivo del sensor u otros efectos adversos causados por el dispositivo.
• El paciente sigue utilizando un número de tiras de glucemia capilar similar al que venía usando antes de facilitarle el sensor.
• A solicitud del paciente.

Paciencia; esto es imparable

Al margen de todo lo que he escrito más arriba, el mundo no se acaba en el medidor Flash. Y como sabéis muchos, ya se están financiando otros sensores MCG en algunas comunidades españolas. No a todo el mundo, no en todas partes, pero sí es un proceso que sigue un lento pero inexorable proceso. Os pongo a continuación el mapa de financiación de los sensores en las distintas comunidades autónomas españolas y lo que se está dando (tanto en Flash como en MCG).

Empieza a verse el final del túnel

Tras varios años eternos llenos de rumores, peticiones, cabreos… y evidencia científica sobre la medición intersticial, el largo camino hacia la sustitución de la glucemia capilar por la intersticial está en pleno proceso. De hecho, estamos ya más cerca del final que del principio. Lo que está claro es que debemos comprender que no podemos pasar de 0 a 200 km/h. en un segundo. Y que en ese proceso de aceleración hasta la velocidad de crucero debemos pasar una etapa en la que se vaya expandiendo esa financiación de los sensores de manera progresiva. Todos queremos que ese proceso sea lo más rápido posible, sí. Pero tiene sentido que sea así. Lo que sucede es que mientras esa universalización llega, se producen desigualdades. Cierto. Todos lo sabemos y lo sufrimos más o menos en algún momento. Pero como he dicho, la situación está avanzando a mejor y es cuestión de tiempo (poco) que las cosas empiecen a igualarse bastante entre comunidades y regiones de este país antes llamado España. Mientras tanto… hay que intentar morderse las uñas lo menos posible y entender la situación. Nuestro sistema de salud es una red independiente y estas situaciones ponen en evidencia ciertas debilidades del sistema. Pero es lo que hay…

Más info: Documento del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social en el que se aprueba la financiación del sistema Flash a personas con diabetes (enlace externo al documento pdf de 124 Kb. publicado por Diario Médico) / Resolución para la financiación del sistema de monitorización Flash de glucosa en adultos en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud (enlace a documento PDF, 128 Kb.)